Бессонница: что делать самому и когда к врачу

Бессонница или просто плохая ночь

Одна-две бессонные ночи перед экзаменом, после ссоры или в новом месте — нормальная реакция на стресс, а не болезнь. Бессонница — это когда плохой сон стал привычкой.

Врачи говорят о хронической бессоннице, если:

• трудно уснуть, вы часто просыпаетесь ночью или слишком рано утром и не засыпаете снова;
• так бывает три и больше ночей в неделю, дольше трёх месяцев;
• днём это мешает: усталость, раздражительность, трудно сосредоточиться;
• возможность спать при этом есть — дело не в том, что не дают.

Если всё то же длится меньше трёх месяцев, это острая бессонница. Часто она проходит сама, когда уходит стресс. Но если в этот период начать «лечить» её неправильно — ложиться раньше, отсыпаться днём, валяться в кровати — она легко становится хронической.

Бессонница очень распространена. По обзору больше 50 эпидемиологических исследований, хотя бы один её симптом есть примерно у трети взрослых, с последствиями днём — у 9–15 %, а полноценный диагноз — у 6 % (Ohayon, 2002).

Главное: бессонницу лечат режимом, а не таблетками

Американская коллегия врачей рекомендует начинать лечение хронической бессонницы с когнитивно-поведенческой терапии бессонницы (КПТ-И), а не со снотворных (Qaseem и соавторы, 2016). Так же считают Американская академия медицины сна (Edinger и соавторы, 2021) и европейские эксперты (Riemann и соавторы, 2017).

КПТ-И — это курс из 4–8 встреч. В нём несколько частей:

• ограничение сна (окно сна) — время в постели подгоняют под реальное время сна;
• контроль стимулов — кровать снова связывается только со сном;
• гигиена сна — свет, кофеин, алкоголь, экраны;
• релаксация — дыхание, расслабление мышц;
• когнитивная часть — работа с мыслями «я не усну», «завтра всё пропало».

Работает ли это: в метаанализе 20 исследований с 1162 участниками после КПТ-И люди засыпали в среднем на 19 минут быстрее, лежали без сна посреди ночи на 26 минут меньше, а эффективность сна выросла почти на 10 процентных пунктов (Trauer и соавторы, 2015).

И главное отличие от таблеток — эффект не уходит после окончания лечения. В исследовании 78 пожилых людей с бессонницей сравнивали КПТ, снотворное, их сочетание и плацебо. Сразу после курса помогли все активные варианты, но при повторной оценке улучшения сохранились у тех, кто прошёл КПТ, а у принимавших только таблетки — нет (Morin и соавторы, 1999).

Лучше проходить КПТ-И со специалистом. Но основные приёмы можно начать самому — ниже план на две недели.

Что делать при бессоннице: план на 2 недели

Неделя 1: дневник сна

Каждое утро записывайте 5 цифр: во сколько легли, сколько примерно засыпали, сколько времени не спали посреди ночи, во сколько проснулись окончательно, во сколько встали. Не смотрите на часы ночью — пишите по ощущениям утром.

В конце недели посчитайте:

• время в постели — от «лёг» до «встал»;
• время сна — время в постели минус засыпание, ночные пробуждения и лежание утром;
• эффективность сна = время сна ÷ время в постели × 100 %.

Пример:

Всё, что ниже 85 %, значит: вы проводите в кровати слишком много времени без сна, и кровать стала местом бодрствования.

Неделя 2: окно сна и контроль стимулов

1. Выберите время подъёма и держите его все 7 дней. Например, 7:00.
2. Окно сна = среднее время сна по дневнику, но не меньше 6 часов. В примере выше — 6 часов: отбой в 1:00, подъём в 7:00.
3. Раньше начала окна в кровать не ложитесь, даже если клонит в сон. Посидите, почитайте, займитесь спокойным делом.
4. Ложитесь, только когда клонит в сон — не «потому что пора».
5. Кровать — только для сна и секса. Без телефона, сериалов, еды, работы.
6. Не спится 20 минут — встаньте, уйдите в другую комнату, тусклый свет, спокойное занятие. Вернитесь, когда начнут слипаться глаза. Столько раз, сколько нужно.
7. Днём не спите, даже после плохой ночи.

Первые 5–7 дней будут тяжёлыми: вы будете хотеть спать сильнее обычного. Это и есть смысл метода. Накопленное давление сна делает сон глубже и непрерывнее, и через 1–2 недели эффективность сна растёт. Метод описали в 1987 году: у 35 пациентов с бессонницей в среднем 15-летней давности после 8 недель ограничения времени в постели улучшились засыпание, время без сна и эффективность сна, и через полгода-год улучшения сохранялись (Spielman и соавторы, 1987).

Дальше раз в неделю поправляйте окно: эффективность выше 85–90 % — ложитесь на 15 минут раньше; ниже 80 % — на 15 минут позже. Так шаг за шагом доходите до времени сна, после которого днём бодры.

Об ограничениях метода — в блоке «Противопоказания и безопасность» ниже: при ряде болезней и работе, требующей внимания, окно сна подбирают только со специалистом.

Дыхание и релаксация перед сном

При бессоннице мешает не столько отсутствие усталости, сколько перевозбуждение: тело устало, а мозг работает. Медленное дыхание — один из немногих способов напрямую его снизить.

В исследовании на Тайване люди с бессонницей 20 минут перед сном дышали в темпе 6 вдохов в минуту. По данным записи сна, они быстрее засыпали, реже просыпались и меньше времени лежали без сна (Tsai и соавторы, 2015). Именно этот ритм стоит в таймере в начале страницы: вдох 5,5 секунды, выдох 5,5 секунды.

Как делать:

• за 30–60 минут до окна сна, сидя или лёжа, 10–20 минут;
• дыхание носом, животом, без усилия;
• если 5,5 секунды — много, начните с 4-6 и через неделю переходите к медленному ритму;
• если ночью проснулись — ритм 4-8 или 7-11, без задержек.

Для тех, кто лежит и «гоняет мысли», помогает ещё один приём — когнитивная перетасовка: представлять нейтральные картинки на буквы случайного слова. Он подробно разобран в статье «Как быстро уснуть».

Почему не могу уснуть: что поддерживает бессонницу

Бессонница обычно начинается с повода — стресс, болезнь, переезд, рождение ребёнка. Повод уходит, а бессонница остаётся. Держат её уже привычки, которые появились «чтобы выспаться»:

План выше направлен как раз на эти привычки. Отдельно про частые физические причины: храп с остановками дыхания, боль, изжогу, частые походы в туалет, приливы, синдром беспокойных ног, лекарства (некоторые антидепрессанты, гормоны, препараты от давления и астмы). Их не исправить режимом — нужен врач.

Чего не делать при бессоннице

• Не лечитесь алкоголем. Он ускоряет засыпание, но делает вторую половину ночи прерывистой.
• Не начинайте снотворные без врача — в том числе безрецептурные и «травяные» таблетки. У части из них есть привыкание, а бессонница после отмены возвращается сильнее.
• Не отсыпайтесь днём и утром.
• Не ложитесь раньше «с запасом».
• Не смотрите на часы ночью и не считайте, сколько осталось спать.
• Не читайте про бессонницу в кровати. Даже эту статью.

Онлайн-КПТ-И и приложения

Если специалиста рядом нет, есть онлайн-программы КПТ-И — курсы с дневником сна и пошаговыми заданиями. В метаанализе 11 рандомизированных исследований с 1460 участниками онлайн-КПТ-И улучшала тяжесть бессонницы, засыпание, ночные пробуждения и эффективность сна. Эффект был сопоставим с очной КПТ-И и в целом сохранялся через 4–48 недель (Zachariae и соавторы, 2016). Выбирайте программы, которые включают дневник сна, окно сна и контроль стимулов, а не только «музыку для сна».

Когда нужен врач

Обратитесь к терапевту, сомнологу, неврологу или психотерапевту, если:

• плохой сон три и больше ночей в неделю держится дольше трёх месяцев;
• план на две недели не помог или его невозможно выдержать;
• вы храпите, а близкие слышат остановки дыхания;
• мешают боль, изжога, кашель, частые походы в туалет, ноги «крутит» вечером;
• бессонница пришла вместе с подавленным настроением или тревогой — для самопроверки тревоги есть тест GAD-7;
• вы засыпаете за рулём;
• бессонница началась после нового лекарства.

Если вы просыпаетесь посреди ночи — есть отдельные разборы: «Просыпаюсь ночью» и «Просыпаюсь в 3 часа ночи». Если сбился режим — план восстановления на 7 дней.

Коротко

• Бессонница — три и больше плохих ночей в неделю дольше трёх месяцев с последствиями днём.
• Первый метод лечения — КПТ-И, а не снотворные.
• Самому можно начать: неделя дневника сна, затем окно сна, правило 20 минут и никакого дневного сна.
• Перед сном — 10–20 минут медленного дыхания в темпе 6 вдохов в минуту.
• Не лечитесь алкоголем и не начинайте таблетки без врача.
• Не помогло за 2–4 недели, храп с остановками, подавленное настроение — к врачу.